Remisskriterier till öron-, näs- och halspolikliniken

Öronsjukdomar – Hörselgångsinflammationer

Vårdprocessen inleds inom primärvården, företagshälsovården eller hos privat serviceproducent, där den första bedömningen görs.

Inom primärvården

Inom primärvården görs diagnostik, behandling och uppföljning av hörselgångsinflammationer.

• Enstaka akut hörselgångsinflammation
• Odling rekommenderas senast om inflammationen recidiverar eller inte läker efter första lokalbehandlingen
• Lindriga eller måttliga symtom som tydligt svarar på behandling
• Inga betydande riskfaktorer
• Fortsätt lokalbehandling och uppföljning inom primärvården

Till specialsjukvården

Remiss till specialiserad sjukvård (ÖNH-mottagning) för bedömning är indicerad när nedanstående kriterier uppfylls:

1. Recidiverande eller kronisk hörselgångsinflammation
   • Hörselgångsinflammationen är recidiverande (flera episoder per år) eller kronisk
   • Inflammationen kvarstår eller återkommer trots adekvat behandling
2. Inflammationen kvarstår eller återkommer trots adekvat behandling
   • Långdragen eller återkommande öronsmärta
   • Ihållande eller återkommande sekretion från örat
   • Uttalad svullnad eller förträngning av hörselgången
   • Hörselnedsättning i samband med inflammationen
3. Särskilda situationer
   • Diabetes eller annan immunosuppression
   • Misstanke om nekrotiserande hörselgångsinflammation
   • Kraftig smärta som inte motsvarar de kliniska fynden
   • Kranialnervssymtom
   • Upprepade inflammationer hos användare av hörapparat eller öronpropp

Öronsjukdomar – Tinnitus

Vårdprocessen inleds inom primärvården, företagshälsovården eller hos privat serviceproducent, där den första bedömningen görs.

Inom primärvården

Majoriteten av patienter med tinnitus handläggs inom primärvården. Det är viktigt att bedöma symtomet, identifiera bakomliggande faktorer och informera patienten om att tinnitus oftast är ett godartat tillstånd.

• Grundläggande bedömning av tinnitus och differentialdiagnostik
• Information och lugnande vägledning till patienten
• Bedömning av hörseln och vid behov audiogram
• Uppföljning

De flesta patienter behöver inte remitteras till specialiserad sjukvård.

Till specialsjukvården

Remiss till specialiserad sjukvård (ÖNH-mottagning) för bedömning är indicerad när nedanstående kriterier uppfylls:

1. Uttalat besvärande tinnitus

• Patienten upplever tinnitus som kraftigt livskvalitetssänkande, och åtgärder inom primärvården är otillräckliga
• Betydande påverkan på sömn, psykiskt välbefinnande eller funktionsförmåga

2. Pulserande tinnitus

• Pulserande tinnitus i takt med hjärtslagen
• Misstanke om vaskulär orsak

3. Särskilda situationer

• Ensidig tinnitus i kombination med ensidig hörselnedsättningMisstanke om nekrotiserande (malign) hörselgångsinflammation
• Tinnitus i kombination med yrsel eller neurologiska symtom
• Plötslig hörselnedsättning i samband med tinnitus

Öronsjukdomar – Plötslig hörselnedsättning

Vårdprocessen inleds inom primärvården, företagshälsovården eller hos privat serviceproducent, där den första bedömningen görs.

Inom primärvården

Plötslig hörselnedsättning är ett akut tillstånd som kräver snabb bedömning. Det är centralt att identifiera sensorineural hörselnedsättning och att fortsatta åtgärder sker utan dröjsmål.

• Identifiera plötslig, ofta ensidig hörselnedsättning
• Skilj mellan ledningshinder och sensorineural hörselnedsättning
• Initiera nödvändiga undersökningar och konsultation

1. Anamnes

• Plötsligt debuterande hörselnedsättning, oftast ensidig
• Tidpunkt för symtomdebut (dagar/timmar)
• Eventuella associerade symtom (tinnitus, yrsel, tryckkänsla i örat)
• Nyligen genomgångna infektioner
• Andra sjukdomar och läkemedel

2. Status och undersökningar

• ÖNH-status
• Webers och Rinnes test
• Audiogram (Ag), om tillgängligt omedelbart

När och hur kontakt tas med specialiserad sjukvård (ÖNH-mottagning)

Vid audiogramverifierad akut sensorineural hörselnedsättning:

• ÖNH-läkare kan konsulteras per telefon
• Efter konsultation kan kortisonbehandling inledas, om inga kontraindikationer föreligge
• Patienten kallas till uppföljning på ÖNH-mottagning efter cirka en månad
• Om audiogram inte kan utföras utan dröjsmål, görs en skyndsam remiss till ÖNH-specialiserad sjukvård

Öronsjukdomar – Barns återkommande och långvariga mellanöreinflammationer

Vårdprocessen inleds inom primärvården, barnrådgivningen, skolhälsovården eller hos privat vårdgivare där den första bedömningen görs.

Inom primärvården

Diagnostik, behandling och uppföljning av barns mellanöreinflammationer

• Enstaka eller sällan återkommande akut mellanöreinflammation
• Sekret i mellanörat < 2–3 månader utan symtom
• Ingen oro för hörsel, tal- eller språkutveckling

Fortsatt uppföljning och behandling inom primärvården.

Till sepcialsjukvården

Remiss till specialiserad sjukvård (ÖNH) för bedömning när nedanstående kriterier uppfylls:

1. Återkommande akuta mellanöreinflammationer (AOM)

• Läkardiagnostiserad akut mellanöreinflammation mer än tre gånger under sex månader eller mer än fyra gånger under ett år

2. Långvarig mellanöresekretion (OME)

• Sekret i mellanörat kvarstår kontinuerligt i över två månader trots behandling, och dessutom konstateras något av följande:
  • Nedsatt rörlighet i trumhinnan
  • Tympanogram av typ B
  • Nedsatt hörsel

Särskilda situationer – låg tröskel för remiss

Remiss är motiverad med låg tröskel om barnet har:

• Downs syndrom
• Läpp- eller gomspalt eller annan kraniofacial avvikelse
• Utvecklingsneurologisk eller sensorisk sjukdom
• Tidigare konstaterad hörselnedsättning
• Långvarig eller återkommande öronsekretion
• Misstanke om kronisk mellanöreinflammation eller kolesteatom
• Snarkning eller andra symtom som tyder på sömnstörning

Öronsjukdomar – Yrsel

Vårdprocessen inleds inom primärvården, företagshälsovården eller hos privat serviceproducent, där den första bedömningen görs.

Inom primärvården

Majoriteten av patienter med yrsel bedöms och behandlas inom primärvården. En noggrann anamnes, klinisk undersökning och uteslutning av neurologiska varningssymtom är centrala.

• Grundläggande bedömning av yrsel och differentialdiagnostik
• Uteslutning av neurologiska och kardiologiska symtom och fynd
• Information och vägledning till patienten
• Vid behov uppföljning och symtomatisk behandling

De flesta patienter behöver inte remitteras till specialiserad sjukvård.

Till specialsjukvården

Remiss till specialiserad sjukvård (ÖNH-poliklinik) för bedömning är indicerad när nedanstående kriterier uppfylls:

• Recidiverande eller kontinuerlig yrsel som påverkar vardagen, och
• Inga neurologiska eller kardiologiska symtom eller fynd, och
• Misstanke om perifert (öronrelaterat) ursprung, särskilt om tydligt rotatorisk yrsel

Särskilda situationer – att beakta

• Plötslig hörselnedsättning i samband med yrsel → skyndsam bedömning
• Yrsel med kraftigt illamående och uttalad funktionsnedsättning
• Långdragna symtom som inte lindras med åtgärder inom primärvården

Öronsjukdomar – Hörselrehabilitering

Vårdprocessen inleds inom primärvården, företagshälsovården eller hos privat serviceproducent, där den första bedömningen görs.

Inom primärvården

• Bedömning och uppföljning av hörseln
• Genomförande av audiogram och tolkning av resultaten
• Uppföljning av tal-, språk- och kommunikationsutveckling hos barn
• Bedömning av funktionsförmåga i vardagen hos personer i arbetsför ålder

Till specialsjukvården

Remiss till specialiserad sjukvård (ÖNH-mottagning) för bedömning när nedanstående kriterier uppfylls:

1. Vuxen / person i arbetsför ålder

• Hörselnedsättning som påverkar livskvaliteten och motivation att använda hörapparat
• Hörselnedsättningen försvårar studier eller arbete
• Audiogram utfört; medelvärdet (PTA) för talfrekvenserna (500 Hz, 1 kHz, 2 kHz, 4 kHz) är 30 dB eller sämre i det bättre örat och patienten önskar hörappara
•  Hos personer i arbetsför ålder: hörselnedsättning som påverkar vardagen även om PTA < 30 dB

2. Barn

• Misstanke om hörselnedsättning som kan påverka utvecklingen av tal, språk eller kommunikation
• Hörselnedsättning som påverkar vardagen PTA ≥  20 dbB

Öronsjukdomar – Trumhinneperforation

Vårdprocessen inleds inom primärvården, företagshälsovården eller hos privat serviceproducent, där den första bedömningen görs.

Inom primärvården

Majoriteten av trumhinneperforationer kan initialt behandlas och följas upp på basnivå. En noggrann anamnes och klinisk undersökning är centrala.

Anamnes:

• Tidigare öronsjukdomar
• Tidigare öronoperationer
• När perforationen sannolikt uppstod (infektion, trauma, rörinsättning)
• Öronsekretion, smärta eller andra symtom
• Förändringar i hörseln

Status:

• ÖNH-status
• Otoskopi: perforationens storlek, lokalisation och kantstatus
• Eventuell sekretion
• Vid behov bedömning av hörseln

Uppföljning:

• Torr perforation rekommenderas följas i cirka 3 månader
• Örat ska hållas torrt
• Om perforationen sluter sig spontant behövs ingen remiss

Till specialsjukvården

Remiss till specialsjukvård (ÖNH-poliklinik) för bedömning är indicerad när nedanstående kriterier uppfylls.

• Perforationen har inte läkt under 3 månaders uppföljning
• Återkommande eller långvarig öronsekretion
• Betydande hörselnedsättning
• Misstanke om kronisk mellanöreinflammation
• Misstanke om kolesteatom
• Tillstånd efter trauma med misstanke om skada på mellanörats strukturer

Nässjukdomar – Täppt näsa

Vårdprocessen inleds inom primärvården, företagshälsovården eller hos privat serviceproducent, där den första bedömningen görs.

Inom primärvården

Majoriteten av bihåleinflammationer behandlas på basnivå.

Klinisk undersökning

• Undersökning av näsgångarna före och efter avsvällning av slemhinnorna (t.ex. med Nasolin)
• Bedömning av nässkiljevägg, näsmusslor och laterala näsväggar
• Konstaterande av eventuell strukturell avvikelse vid klinisk undersökning

Konservativ behandling

• Intranasal kortikosteroidbehandling som ett tillräckligt lång behandlingsprövning, minst 2-3 månader
• Koksaltsköljningar av näsan
• Allergiutredning och behandling vid behov
• Bedömning av eventuell läkemedelsutlöst rinit (överanvändning av avsvällande preparat)
• Beaktande av rökning och andra irritationsfaktorer

Till specialsjukvården

Remiss till specialiserad sjukvård (ÖNH-mottagning) för bedömning när något av nedanstående kriterier uppfylls:

• Septumdeviation som förtränger luftvägen
• Förträngning av luftvägen orsakad av inåtfall av laterala näsväggen (t.ex. efter fraktur) eller uttalad kollaps av den broskiga sidoväggen vid inandning
• Hypertrofi av näsmusslor som orsakar nästäppa

Brådskande bedömning behövs om:

• Misstanke om tumör
• Ensidig nästäppa med blodig sekretion
• Betydande andningssvårigheter

Nässjukdomar – Hyposensibilisering av allergisk rinit

Vårdprocessen inleds inom primärvården, företagshälsovården eller hos privat serviceproducent, där den första bedömningen görs.

Inom primärvården

Majoriteten av patienter med allergisk rinit behandlas på basnivå med läkemedelsbehandling och genom att minska exponeringen för allergener

Symtombedömning

• Nästäppa
• Nysningar
• Rinnsnuva
• Klåda i näsan
• Ögonsymtom (klåda, rodnad, tårflöde)

Diagnostik

• Påvisande av allergi med hudpricktest (pricktest) eller blodprov (RAST)
• Tidsmässigt samband mellan symtom och allergenexponering (t.ex. pollensäsong)

Konservativ behandling

• Lokal kortikosteroid i näsan
• Antihistaminbehandling
• Vid behov antihistamin- eller kortikosteroidögondroppar
• Minskning av allergenexponering i mån av möjlighet
• Astmat hos en astmapatient ska vara i balans, vid behov spirometri

Till specialsjukvården

Remiss till specialiserad sjukvård (ÖNH-mottagning) för bedömning när nedanstående kriterier uppfylls.

 Remiss är motiverad när något av följande uppfylls:

• Svår allergisk rinit med ögonsymtom där läkemedelsbehandling inte ger tillräcklig behandlingsrespons
• Patienten vill inte använda läkemedel i stor omfattning eller under lång tid
• Lokal kortikosteroid-, antihistamin- och ögondroppsbehandling har genomförts på ett adekvat sätt utan tillräcklig behandlingsrespons
• Hudpricktest (pricktest) eller blodprov (RAST) har påvisat pollenallergi som har gett kraftiga symtom under minst två på varandra följande pollensäsonger
• I särskilda fall även djurallergi (t.ex. allergisk rinit relaterad till arbetsrelaterad exponering)

Nässjukdomar – Återkommande eller kronisk inflammation i näsans bihålor

Vårdprocessen inleds inom primärvården, företagshälsovården eller hos privat serviceproducent, där den första bedömningen görs.

Inom primärvården

Majoriteten av bihåleinflammationer behandlas på basnivå.

Symtombedömning:

• Nästäppa
• Nedsatt eller förlorat luktsinne
• Nässekretion (främre eller bakre nässekretion/svalgsekretion)
• Ansiktssmärta eller tryckkänsla
• Hosta eller slembildning

Konservativ behandling av långvarig sinuit och återkommande akuta sinuiter samt utredning av eventuella bakomliggande faktorer ska vara adekvat genomförd och dokumenterad i remissen.

• Tillräckligt långvarig behandling med nasala kortikosteroider
• Koksaltsköljningar av näsan
•  Vid behov antibiotikabehandling vid akut bakteriell sinuit
• Utredning och behandling av allergi vid behov
• Bedömning av astma och andra luftvägssjukdomar
• Beaktande av rökning och andra irritationsfaktorer

Till specialsjukvården

Remiss till specialsjukvård (ÖNH-mottagning) för bedömning när nedanstående kriterier uppfylls.

Remiss är motiverad när något av följande uppfylls:

• Långvarig (sammanhängande över 3 månader) och trots adekvat konservativ behandling symtomgivande bihåleinflammation
• Akut bihåleinflammation som återkommer minst 3–4 gånger per år
• Näspolyper, om acceptabel behandlingsbalans inte uppnås med 3 månaders behandling med nasala kortikosteroider

Skälig brådskande bedömning behövs om:

• Misstanke om orbital eller intrakraniell komplikation
• Uttalade ensidiga symtom och purulent sekretion
• Allmänpåverkan och hög feber

Halssjukdomar – Recidiverande eller långvarig tonsillit

Vårdprocessen inleds inom primärvården, företagshälsovården eller hos privat serviceproducent, där den första bedömningen görs.

Inom primärvården

Majoriteten av svalginfektioner behandlas och följs upp inom primärvården. Remiss till specialiserad sjukvård kan bli aktuell när infektionerna är återkommande, långvariga eller orsakar betydande besvär

Anamnes

• Uppgifter om genomgångna svalginfektioner och deras antal
• Uppgifter om utförda undersökningar (särskilt eventuella infektioner orsakade av grupp A betahemolytiska streptokocker)
• Given behandling och behandlingsrespons
• Halsont, feber och allmänsymtom
• Uppgifter om eventuella obstruktionssymtom i luftvägarna och svalget (tilltäppning, snarkning, andningsuppehåll

Status

• ÖNH-status
• Tonsillernas storlek och inflammationsfynd
• Beläggningar eller proppiga tonsille
• Eventuellt var från kryptorna

Till specialsjukvården

Remiss till specialiserad sjukvård (ÖNH-mottagning) för bedömning när nedanstående kriterier uppfylls.

 Recidiverande febril svalginfektion

• 3–4 infektioner per år som åtföljs av
  • feber
  • halsont
  • allmänsymtom
  • inflammerade och ofta belagda tonsiller
• I svalgodling påvisas grupp A betahemolytisk streptokock
• Även patienter med streptokocknegativa infektioner när symtomen är återkommande och betydligt besvärande

Kronisk svalginflammation (symtom minst 3 månader)

1. Illaluktande andedräkt, proppiga tonsiller och ömhet i svalget
2. Inflammerade tonsiller där var eller proppar pressas fram från kryptorna

Återkommande feber hos barn (PFAPA)

1. Återkommande feberperioder som varar några dagar och åtföljs av halsont
2. Misstanke om svalginflammation utan att annan infektionsfokus kan påvisas
3. Feber- och halsontsepisoderna återkommer med regelbundna intervall

Förträngning i näs- och munsvalget orsakad av stora tonsiller och/eller adenoid

1. Obstruktiva andningsuppehåll under sömn (sömnapné)
2. Hos barn nästäppa, snarkning eller sväljningssvårigheter
3. Vid klinisk undersökning konstateras förstorade tonsiller eller öppet bett orsakat av munandning (hos barn)

Halssjukdomar – Knöl på halsen

Vårdprocessen inleds inom primärvården, företagshälsovården eller hos privat serviceproducent, där den första bedömningen görs.

Inom primärvården

Vid bedömning av orsaken till en knöl på halsen beaktas infektionssymtom, patientens ålder och knölens lokalisation.

• Om knölen inte försvinner inom 2–3 veckor är vidare utredningar motiverade
• Om knölen motsvarar en lätt förstorad lymfkörtel (t.ex. i samband med halsinfektion) kan man följa upp i cirka en månad

Symtombedömning

• Lokal smärta
• Sväljningssvårigheter eller sväljsmärta
• Heshet
• Tandvärk
• Allmänsymtom: feber, trötthet, viktnedgång, nattliga svettningar, aptitlöshet

Anamnes

• Resor (tuberkulos, svampinfektioner)
• Djurexposition (toxoplasmos, tularemi)
• Tidigare cancer, borttagna födelsemärken eller tumörer på läpparna
• Rökning och hög alkoholkonsumtion (hos vuxna)

Klinisk undersökning

• Undersökning av näsa, mun och svalg
  • även bimanuell palpation av munbotten
• Palpation av hals och ansikte
• Tandstatus
• Om flera knölar finns:
  • övriga lymfkörtelstationer (supraklavikulärt, axiller, ljumskar)
  • bedömning av mjälten

Undersökningar

• Ultraljud av halsen rekommenderas redan i primärvården
• Vid behov finnålsaspiration
  • OBS: vägledande
  • falskt negativa resultat är möjliga

Till specialsjukvården

Remiss till specialsjukvård (ÖNH-mottagning) för bedömning när nedanstående kriterier uppfylls.

• Knölen inte försvinner under uppföljning
• Återkommande eller långvarig knöl
• Malignitetsmisstanke på ultraljud
• Kliniskt misstänkt fynd (remiss skickas oberoende av resultatet från eventuell finnålsaspiration)

Halssjukdomar – Godartade hudförändringar på huvud- och halsområdet

Vårdprocessen inleds inom primärvården, företagshälsovården eller hos privat serviceproducent, där den första bedömningen görs.

Inom primärvården

Majoriteten av godartade hudförändringar i huvud- och halsområdet behandlas inom primärvården.

• Små (< 1 cm) hudförändringar kan avlägsnas på hälsocentralen
• Godartade hudförändringar behöver i regel inte remitteras till specialiserad sjukvård

Symtombedömning

• Kosmetisk olägenhet
• Funktionell olägenhet (t.ex. irritation, sekretion, återkommande inflammation
•  Tillväxt eller förändring i hudförändringen

Anamnes

• Förändringens duration och tillväxt
• Symtom (smärta, sekretion, ulceration)
• Tidigare hudförändringar eller hudcancer
• UV-exponering

Klinisk undersökning

• Hudförändringens storlek, färg och form
• Lokalisation (särskilt i ansikts- och halsområdet)
• Eventuell ulceration eller blödning

Undersökningar

• Histologisk undersökning av hudförändringen rekommenderas före remiss
• Fotografi ska bifogas remissen
• I primärvården kan stansbiopsi tas enkelt och säkert (särskilt i ansikts- och halsområdet)
• Vid behov fotokonsultation

Till specialsjukvården

Remiss till specialsjukvård (ÖNH-mottagning) för bedömning när nedanstående kriterier uppfylls.

• Den godartade hudförändringen orsakar betydande besvär för patienten
• Förändringen är stor eller sitter i ett besvärligt område
• Histologisk undersökning är utförd och fortsatt vård kräver specialiserad sjukvård
• Misstanke om malign förändring
  – tydlig misstanke om större malign förändring kan remitteras utan föregående undersökningar. Fotografi ska bifogas.

Halssjukdomar – Svullna spottkörtlar

Vårdprocessen inleds inom primärvården, företagshälsovården eller hos privat serviceproducent, där den första bedömningen görs.

Inom primärvården

• Om det kommer var ur utförsgången vid mjölkning eller om patienten har infektionstecken (feber, lokal värmeökning, förhöjt CRP/leukocyter), inleds antibiotikabehandling. Det rekommenderas att ta en bakterieodling från varsekretet före behandlingsstart
• Symtomfria eller lindrigt symtomgivande spottkörtelsvullnader behöver ingen behandling
• Salivutsöndringen kan ökas genom att instruera patienten att mjölka körteln (starka tryck från huden mot munhålan). Surt (t.ex. citron) ökar salivflödet och kan underlätta avlägsnandet av en eventuell sten
• Antiinflammatoriska smärtstillande läkemedel, såsom ibuprofen eller ketoprofen, lindrar smärta och svullnad

Till specialsjukvården

Remiss till specialsjukvård (ÖNH-mottagning) för bedömning när nedanstående kriterier uppfylls.

• Svullnaden fortsätter trots adekvat konservativ behandling
• Svullnaden är återkommande
• Bilddiagnostik (i första hand ultraljud av halsen) visar misstanke om tumör